Sin otro ánimo que el de utilizar como ejemplo, el evento centinela reciente y dramático del accidente de tren de Santiago, en el que encuentro múltiples paralelismos con los elementos que se asocian a la cultura de seguridad del paciente en las organizaciones sanitarias.
Os dejo la tabla diagnóstica para que cada cuál identifique si quiere, qué tipo de cultura organizacional reina en cada gallinero relacionado con este accidente.
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Patológicas |
Burocráticas |
Generativas |
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Orientación |
Centrada en el poderpersonal, las necesidades y el reconocimiento |
Centrada preocupación por las normas y las posiciones. Altamente compartimentada |
Centrada en la propia misión de la organización. |
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Manejo de la información |
La información se oculta, es retenida o desviada |
La información es recogida pero puede ser ignorada. Inexistencia de comunicación bidireccional. |
La información es buscada activamente. Existencia de retroalimentación. |
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Innovación |
Las nuevas ideas son aplastadas activamente |
Las nuevas ideas son percibidas como fuente de problemas, se tolera el aprendizaje y la cooperación pero no se promueve. |
Las nuevas ideas son bienvenidas |
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Actuación ante problemas |
Orientan sus recursos hacia la búsqueda de unculpable. |
Tratan de descubrir los problemas fundamentales presentes en el sistema. |
Tabla: Características generales de las culturas organizacionales
Con los datos de las noticias publicadas a lo largo de este mes y con el auto del Juez (de lectura muy interesante) os dejo el diagrama de espina de pescado del evento centinela.
La responsabilidad de mejorar la gestión del riesgo en general, y por lo que a nosotros concierne como profesionales de la salud, de la seguridad del paciente en particular, para que estos casos no se vuelvan a producir es de todos, pacientes y familiares incluidos. Que estos sucesos sirvan para que todos los profesionales pongamos el mejor de nuestros empeños en mejorar. La formación, al menos la online, no nos falta.