Jefe sioux Gall (Vesícula). 1880. Fuente: Wikipedia
Hace unas semanas leí en el País[1] un entretenido artículo sobre Gall “Vesícula” un fiero guerrero Sioux cuya biografía no desmerece en nada la del célebre “Toro Sentado”. Al igual que aquél, “Vesícula” había destacado por su arrojo en las luchas que los Sioux mantenían con otra tribu rival “los Crows” y en la batalla de Little Big Horn que supuso la aniquilación de todo el séptimo de caballería incluyendo al arrogante general George A. Custer. Sin embargo, “Vesícula”, una vez enterrado el hacha de guerra que tantas cabelleras había desollado, abandonó la palpitante vida nómada en las praderas, y se entregó a otra mucho más sedentaria. Tras la firma de los tratados de paz, la frenética caza del bisonte dio paso a las bandejas repletas de ostras que le servían en su residencia. No tardó en sobrevenirle la obesidad. La solución a esos males, llegó en forma de medicina milagrosa. Si bien transcurrido algún tiempo, la falta de resultados del tratamiento impacientó al guerrero del tal modo, que expeditivo como pocos, decidió beber todo el medicamento de un sólo trago. La dosis ingerida fue tan alta que le llevó a la tumba (o a cabalgar de nuevo en las praderas de Manitu, esto no se sabe a ciencia cierta). Quién podría haber imaginado que una dosis intensa de un medicamento anti-obesidad fuera terminar con la vida igualmente intensa de “Vesícula”, el orgulloso guerrero de las praderas que tantas flechas y balas enemigas había esquivado.
Hoy en día, la morbimortalidad cardiovascular se asocia con la obesidad y con otros factores de riesgo modificables, como el colesterol. Las estatinas son los medicamentos más utilizados para la reducción de los niveles de colesterol. En principio, las estatinas se concibieron como medicamentos para la prevención secundaria de eventos cardiovasculares aunque en la actualidad se utilizan también en prevención primaria. Además, en los últimos años se han realizado ensayos clínicos con dosis cada vez mayores o con estatinas más potentes (terapia intensiva) que han resultado útiles en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular bajo el lema “el colesterol cuanto más bajo, mejor”. Sin embargo, la evidencia que respalda el uso de estatinas potentes o dosis altas en prevención primaria es escasa.
Resulta curioso como, de manera paralela al vencimiento de las patentes de algunas estatinas, han irrumpido en el mercado otras nuevas mucho más potentes (y más caras). Además, las presentaciones que contienen dosis más altas reportan mayor margen de beneficio a los fabricantes que las presentaciones de las dosis bajas porque la financiación de los medicamentos por parte del Estado se establece en base a la Dosis Diaria Definida (DDD). Por todo ello, no es descartable que puedan existir presiones de tipo comercial en toda la cadena para promover el uso de la terapia intensiva con estatinas.
En un estudio reciente realizado en España[2] en 69.737 pacientes sin antecedentes previos de enfermedad cardiovascular (enfermedad cerebrovascular, coronaria o arterial periférica) se examinaron los factores que se asociaban con la instauración de la terapia intensiva con estatinas (dosis> 40mg de simvastatina/día o estatina equipolente) respecto al inicio con terapia estándar (dosis ≤ 40mg simvastatina/día o estatina equipolente). En ese estudio transversal se observó que el inicio del tratamiento con estatinas a dosis altas o potentes en prevención primaria no era muy elevado pero aumentaba de forma notable en los últimos años. Cabe destacar que algunos factores que se asociaban con la terapia intensiva, como la edad, el hipotiroidismo, o el tratamiento simultáneo con fibratos, ezetimiba o antagonistas del calcio, podrían exacerbar el riesgo de reacciones adversas con respecto a la utilización de dosis más bajas de estatina.
Por ello, a falta de ensayos que, en prevención primaria, comparen el beneficio de las dosis altas o potentes respecto a las dosis bajas-moderadas (menos potentes) parece aconsejable una valoración del beneficio/riesgo del tratamiento antes de instaurar una estatina en prevención primaria, con especial atención a los factores que pueden incrementar el riesgo del tratamiento y evitando el empleo de dosis altas o potentes -salvo en casos justificados- para minimizar el riesgo de reacciones adversas.
Diego Macías Saint-Gerons, farmacéutico
1. Antón J. A por Custer con el hacha de guerra. El País 2013. Disponible en: http://cultura.elpais.com/cultura/2013/08/06/actualidad/1375814265_762098.html
2. Macías Saint-Gerons D, de la Fuente Honrubia C, Montero Corominas D, Gil MJ, de Andrés-Trelles F, Catalá-López F. Standard and intensive lipid-lowering therapy with statins for the primary prevention of vascular diseases: a population-based study. Eur J Clin Pharmacol. 2013. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24062166.